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ガイドラインからの引用

引用セクション／ページ：6B41 複雑な心的外傷後ストレス障害

【解説】

　複雑性心的外傷後ストレス障害（複雑性PTSD）とは、きわめて脅威的または恐怖的な性質の出来事または一連の出来事に暴露された後に発症する可能性のある障害であり、最も一般的なものは、そこから逃れることが困難または不可能な長期にわたるまたは反復的な出来事（例えば、拷問、奴隷制度、大量虐殺、長期にわたる家庭内暴力、反復する小児期の性的または身体的虐待）である。PTSDの診断要件をすべて満たしている。さらに、複雑性PTSDは、1）情動の調節における重度かつ持続的な問題、2）外傷的出来事に関連した羞恥心、罪悪感、失敗感を伴う、自分自身の能力低下、敗北感、無価値観、3）人間関係の維持や他者への親近感の困難、によって特徴づけられる。これらの症状は、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な領域の機能に重大な障害を引き起こす。

【除外事項】

外傷後ストレス障害（6840）

【診断要件】

（必須特徴）

• きわめて脅威的または恐怖的な性質の出来事または一連の出来事にさらされ、そこから逃れることが困難または不可能な、最も一般的な長期にわたるまたは反復的な出来事。このような出来事には、拷問、強制収容所、奴隷制、大量虐殺、その他の組織的暴力、長期にわたる家庭内暴力、小児期の性的または身体的虐待の繰り返しが含まれるが、これらに限定されない。


• トラウマとなる出来事の後、心的外傷後ストレス障害の3つの中核的要素すべてが発症し、少なくとも数週間続く。
  
  
  　
  • 心的外傷となる出来事が発生した後に、その出来事を再体験することで、その出来事が単に記憶されるだけでなく、今ここで再び発生したものとして経験される。これは通常、鮮明な侵入的記やイメージ、フラッシュバックという形で起こるが、フラッシュバックは軽度（現在にその出来事が再び起こっているという一時的な感覚がある）から重度（現在の周囲の環境の認識が完全に失われる）まで様々であり、あるいはトラウマ的出来事にテーマ的に関連した夢や悪夢を繰り返し見る。再体験は通常、恐怖や恐ろしさなどの強い情動や圧倒的な情動、強い身体感覚を伴う。現在における再体験は、認知的側面は顕著ではないが、トラウマ的出来事の際に経験したのと同じ激しい感情に圧倒されたり、没頭したりする感覚を伴うこともあり、出来事を思い出すことに反応して起こることもある。出来事を振り返ったり反芻したり、その時に経験した感情を思い出したりするだけでは、再体験の要件を満たすには不十分である。
  
  　
  • トラウマとなった出来事の再体験を引き起こす可能性のある想起を意図的に回避すること。これは、その出来事に関連する考えや記憶を積極的に内的に回避するか、その出来事を想起させる人、会話、活動、状況を外的に回避するという形をとる。極端な場合には、思い出すことを避けるために環境を変える（例えば、引っ越しや転職）こともある。
  
  　
  • 例えば、過警戒や予期せぬ物音などの刺激に対する驚愕反応の亢進によって示されるように、現在の脅威が高まっているという認識が持続する。過警戒の人は、常に危険から身を守り、特定の状況またはより一般的な状況において、自分自身または身近な人が差し迫った脅威にさらされていると感じている。安全を確保するための新しい行動（ドアに背を向けて座らない、車のバックミラーを何度も確認する）をとることもある。複雑性心的外傷後ストレス障害では、心的外傷後ストレス障害とは異なり、驚愕反応が増強するのではなく、むしろ減弱する場合もある。
  
  


• 情動の調節に重大かつ広範な問題がある。例えば、些細なストレス要因に対する情動反応の亢進、暴力的な暴発、無謀な行動または自己破壊的行動、ストレス下の解離症状、感情の麻痺、特に喜びや肯定的な感情を経験できないことなどがある。


• ストレス因子に関連した羞恥心、罪悪感、失敗感などの深く広範な感情を伴って、自分自身の価値が低下している、敗北している、無価値であると持続的に思い込む。たとえば、不利な状況から逃れられなかったこと、あるいは不利な状況に屈したこと、あるいは他人の苦痛を防げなかったことに罪悪感を感じる。


• 人間関係を維持したり、他者を身近に感じたりすることの持続的な困難。人間関係や社会との関わりを一貫して避けたり、軽蔑したり、ほとんど関心を示さなかったりする。あるいは、時折濃密な人間関係があっても、それを維持することが困難である。


• その結果、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、あるいはその他の重要な領域において、著しい機能障害が生じる。機能が維持されるには、相当な努力が必要である。

（その他の臨床的特徴）

• 自殺念慮および行動、薬物乱用、抑うつ症状、精神病症状、身体的愁訴がみられることがある。

（正常との境界）

• 脱出が困難または不可能な極度に長期にわたる、または反復的な性質のストレス因子に暴露された病歴は、それ自体が複雑性心的外傷後ストレス障害の存在を示すわけではない。このようなストレス因子を経験しても、障害を発症しない人は多い。むしろ、そのような体験は、この障害の診断要件をすべて満たしていなければならない。

（経過の特徴）

• 複合型心的外傷後ストレス障害の症状の発現は、生涯にわたって起こりうるが、典型的には、慢性的で反復的な心的外傷となる出来事および/または被害への暴露が数ヵ月または数年間継続した後に起こる。


• 複雑性心的外傷後ストレス障害の症状は、一般に心的外傷後ストレス障害に比べてより重篤で持続的である。


• 特に発達初期に繰り返しトラウマにさらされると、心的外傷後ストレス障害よりもむしろ複雑性心的外傷後ストレス障害を発症するリスクが高くなる。

（発達に伴う症状）

• 複雑性心的外傷後ストレス障害はすべての年齢で起こりうるが、外傷的な出来事に対する反応、すなわち特徴的な症候群の中核となる要素は、年齢や発達段階によって現れ方が異なる。複雑性心的外傷後ストレス障害と心的外傷後ストレス障害はどちらも同じ中核的要素を共有しているため、心的外傷後ストレス障害の発達像のセクションに記載されている情報は、複雑性心的外傷後ストレス障害に罹患している小児や青年にも当てはまる。


• 子どもや青年は、慢性的な児童虐待や麻薬密売への参加、子ども兵士としての参加など、深刻で長期にわたるトラウマにさらされた場合、成人よりも複雑性心的外傷後ストレス障害を発症しやすい。トラウマにさらされた子どもや青年の多くは、複数のトラウマにさらされており、それが複雑性心的外傷後ストレス障害を発症するリスクを高めている。


• 複雑性心的外傷後ストレス障害の子どもや青年は、同世代の子どもよりも認知的な困難（例えば、注意力、計画性、整理整頓の問題）を示す可能性が高く、その結果、学業や職業上の機能に支障をきたす可能性がある。


• 小児では、情緒調節の広範な問題や人間関係を持続させることの持続的な困難が、自己または他者に対する退行、無謀な行動、攻撃的な行動、仲間との関係の困難として現れることがある。さらに、感情調節の問題は、解離、感情体験や感情表現の抑制、肯定的な感情を含む感情を誘発しうる状況や経験の回避として現れることがある。


• 思春期には、薬物使用、危険な行動（例えば、危険な性行為、危険な運転、自殺を伴わない自傷行為）、攻撃的行動が、情動調節障害や対人関係の困難の問題の表れとして特に顕著に現れることがある。


• 両親や養育者がトラウマの原因（例えば、性的虐待）である場合、子どもや青年はしばしば、これらの個人に対する予測不可能な行動（例えば、困窮、拒絶、攻撃性を交互に繰り返す）として現れうる無秩序な愛着スタイルを発達させる。5歳未満の子どもでは、マルトリートメントに関連した愛着障害には、反応性愛着障害や抑制性社会関与障害も含まれることがあり、これらは複雑性心的外傷後ストレス障害と併発することがある。


• 複雑性心的外傷後ストレス障害の子どもや青年は、抑うつ障害、摂食・摂食障害、睡眠・覚醒障害、注意欠陥多動性障害、反抗挑戦性障害、行為・非社会性障害、分離不安障害と一致する症状をしばしば報告する。症状の発現と外傷体験との関係は、鑑別診断を確立するのに有用である。同時に、極度のストレス体験や外傷体験の後に他の精神障害が発症することもある。症状が複雑性心的外傷後ストレス障害で十分に説明できず、各障害の診断要件がすべて満たされている場合にのみ、追加の併発診断がなされるべきである。


• 高齢者の場合、複雑性心的外傷後ストレス障害は、不安の生理学的症状（例えば、驚愕反応の亢進、自律神経過敏反応）と同様に、思考、感情、記憶、人に対する不安回避に支配される場合がある。罹患者は、心的外傷体験が人生に与えた影響に関連した強い後悔を経験することがある。

（文化に関連した特徴）

• 複雑性心的外傷後ストレス障害の症状の発現には文化的差異が存在する。例えば、身体症状や解離症状は、これらの症状の心理的、生理的、精神的病因や高度の覚醒に関する文化的解釈に起因して、特定の集団でより顕著に現れることがある。


• 複雑性心的外傷後ストレス障害を誘発する外傷的出来事の深刻さ、長期化、再発の性質を考えると、集団的苦痛や社会的絆、ネットワーク、コミュニティの破壊は、焦点となる関心事として、あるいは障害の重要な関連する特徴として現れるかもしれない。


• 移民社会、特に難民や庇護を求める人々にとって、複合型心的外傷後ストレス障害は、馴化的ストレス要因や受入国の社会環境によって悪化する可能性がある。

（性および/または性別に関連した特徴）

• 女性は男性よりも複雑性心的外傷後ストレス障害を発症するリスクが高い。


• 複雑性心的外傷後ストレス障害の女性は、男性と比較して、より高いレベルの心理的苦痛および機能障害を示す可能性が高い。

（他の障害や状態との境界（鑑別診断））

• パーソナリティ障害との境界： パーソナリティ障害とは、認知、感情経験、感情表現、行動の不適応パターンに現れる、自己、他者、世界についての個人の経験や考え方の広範な障害である。不適応パターンは比較的柔軟性に欠け、心理社会的機能における重大な問題と関連しており、特に対人関係において顕著であり、個人的・社会的状況の範囲にわたって現れ（すなわち、特定の人間関係や状況に限定されない）、長期にわたって比較的安定している。この広範な定義と、複雑性心的外傷後ストレス障害における情動調節障害、歪んだ自己観、および人間関係の維持困難に関する持続的な症状の要件を考えると、複雑性心的外傷後ストレス障害の患者の多くは、パーソナリティ障害の診断要件も満たす可能性がある。このような症例にパーソナリティ障害の診断を追加することの有用性は、特定の臨床状況によって異なる。


• 他の精神障害、行動障害または神経発達障害との境界： 複雑性心的外傷後ストレス障害の診断要件には、心的外傷後ストレス障害のすべての本質的特徴が含まれるため、心的外傷後ストレス障害の「正常との境界」および「他の障害や状態との境界」の項で示したガイダンスは、複雑性心的外傷後ストレス障害にも適用される。

（DeepL.com（無料版）で翻訳）

出典：世界保健機関（WHO）HPより

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